Beli Kesehatan, Tidak Perawatan Kesehatan
oleh Robin Hanson
Untuk menyembuhkan perawatan kesehatan, memberikan perawatan-pemberi Anda insentif yang jelas untuk menjaga Anda dengan baik. Pastikan bahwa ketika Anda kalah, mereka kehilangan, dan hanya sebanyak. Membeli banyak hidup dan asuransi cacat dari pengasuh Anda, dan memiliki pihak ketiga, tidak dapat bertindak melawan hidup Anda atau kesehatan, membayar Anda untuk menjadi penerima.
US pengeluaran per kapita pada perawatan kesehatan adalah pada tinggi belum pernah terjadi sebelumnya. Ketakutan bahwa ada sesuatu yang sangat salah dengan sistem perawatan kesehatan kita tersebar luas, dan proposal untuk menasionalisasi industri bahkan secara serius.
Mungkin beberapa perubahan sederhana akan melakukan trik, seperti terlalu bergantung pada asuransi dan pengusaha sebagai perantara. Tetapi jika kita bersedia untuk mempertimbangkan perubahan radikal, saya menawarkan saran yang berbeda. Kami membeli hal yang salah. Apa yang kita inginkan adalah kesehatan, yaitu, hidup sehat, tetapi ketika kita duduk dan menyusun kontrak, apa yang kita beli adalah perawatan kesehatan, yaitu, tingkat tertentu perhatian dari spesialis perawatan kesehatan.
Tentu saja ada beberapa hubungan antara dua - spesialis kesehatan yang bersangkutan dapat membantu kami meningkatkan kesehatan kita. Tapi ada juga perbedaan - ketika kita memberikan penghargaan penasihat kami hanya untuk memberikan nasihat, jangan mereka berusaha keras cukup untuk memberikan saran terbaik mereka dapat menemukan untuk harga yang rendah? Atau apakah mereka puas untuk memberikan saran mahal biasa-biasa saja yang juga menghibur, berwibawa, dan membutuhkan jasa mereka selanjutnya?
Secara teori kita memiliki berbagai mekanisme kelembagaan untuk menangani apa yang disebut masalah "lembaga" ini. Kuat profesi didukung secara hukum menaikkan harga, tetapi seharusnya menghindari "dukun." hukum malpraktek dan review profesional internal yang menghukum penasihat dari hanyut terlalu jauh dari praktek standar lokal. Namun, praktek hukum saat ini condong ke menasihati perawatan lebih mahal, dan semua ini dapat melakukan terlalu sedikit untuk mendorong evolusi praktek standar yang lebih baik.
Untuk pasien dengan kontrak jangka panjang, Pemeliharaan Kesehatan Organisasi (HMO) memiliki insentif untuk berinvestasi sekarang untuk mencegah gejala masa depan, setidaknya ketika praktek standar membutuhkan menghadiri untuk gejala-gejala. Tapi HMO juga memiliki insentif untuk meminimalkan praktek standar dan mematuhi hanya dalam bentuk. Pada prinsipnya, track record yang diterbitkan bisa membantu orang memilih penasihat kesehatan mereka. Tapi catatan tersebut saat ini tidak dipublikasikan, dan bisa dibilang membutuhkan keahlian untuk menafsirkan.
Untuk menghindari keraguan, mungkin kita harus mencoba untuk berkontraksi lebih langsung untuk "kesehatan," bukan "perawatan kesehatan." Mari kita memberikan penasihat kesehatan kita kepentingan keuangan yang kuat dan langsung dalam kami memiliki kehidupan yang panjang dan sehat. Jika bunga ini kuat dan cukup langsung, mungkin kita bisa membuang peraturan kesehatan yang paling dan kepercayaan pasar yang kompetitif untuk membuat pilihan yang tepat. biaya kontingensi dapat memberikan insentif langsung seperti untuk pengacara. Dapatkah kita menemukan sesuatu yang mirip untuk dokter? Sesuatu yang lebih seperti cara dokter Cina itu diduga pernah dibayar hanya selama bulan pasien mereka dengan baik? Saya pikir kita bisa.
Cara Membeli Kesehatan
Pertimbangkan untuk saat keinginan saya untuk hidup melalui tahun depan. Bayangkan bahwa saya setuju untuk mengikuti saran kesehatan perusahaan asuransi jiwa saya. Artinya, alih-alih memiliki satu organisasi menangani keduanya perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan saya, seperti dalam HMO sebuah, satu organisasi sekarang menangani kedua perawatan kesehatan saya dan asuransi jiwa saya. Pemeliharaan Organisasi Hidup ini (LMO) setuju untuk membayar semua perawatan kesehatan mereka menyarankan, dan saya setuju untuk membeli asuransi jiwa hanya dari mereka. Hasilnya adalah bahwa MOL saya memperoleh kepentingan yang jelas dalam memastikan saya mendapatkan pelayanan kesehatan yang efektif. Semakin tinggi kesempatan saya mati, maka akan semakin biaya mereka rata-rata untuk melunasi pada asuransi jiwa. Dengan demikian, semakin banyak asuransi saya beli, perawatan lebih baik mereka ingin memberikan saya, dan menurunkan kesempatan saya mati. Berapa banyak asuransi saya ingin membeli tergantung pada seberapa banyak saya nilai menurunkan risiko saya sekarat oleh kedudukan lain, yaitu, pada berapa banyak hidup saya layak untuk saya. Untuk mempromosikan tujuan kesehatan lainnya, saya bisa membeli jenis lain dari asuransi dari MOL saya. Untuk meningkatkan kesempatan saya tersisa berbadan sehat, dan tidak hanya hidup, saya harus membeli asuransi cacat. Untuk menghindari cacat, saya harus menjamin terhadap itu. Untuk menghindari rasa sakit, saya harus membeli asuransi sakit, meskipun nyeri mungkin sulit untuk mengukur secara objektif.
Sejak LMOs dibayar langsung untuk meningkatkan kesehatan, bukan penampilan perawatan, mereka harus memiliki insentif yang lebih baik untuk mengurangi limbah dan menemukan prosedur yang lebih efektif biaya. Sebagai kritikus telah menyarankan, ini dapat mengakibatkan perawatan lebih preventif, lebih memperhatikan gaya hidup, kurang ketergantungan pada dokter untuk pekerjaan rutin, lebih sedikit tahunan check-up, dan perawatan lebih non-tradisional. Atau mungkin berarti sebaliknya, jika para kritikus salah. Intinya di sini adalah: cara baik, saya menang.
Namun demikian, dua masalah besar dengan pendekatan ini. Yang pertama adalah bahwa meskipun hidup saya mungkin bernilai $ 10 juta untuk saya, sebagian besar (besar) premi asuransi untuk membayar asuransi ini akan sia-sia dari sudut pandang saya - mungkin tidak ada satu orang kepada siapa saya ingin untuk memberikan uang sebanyak ini ketika aku mati. Masalah lainnya adalah moral hazard - asuransi berat dapat mengurangi insentif saya untuk menjaga diri sehat, dan bahkan dapat menciptakan insentif bagi kerabat saya untuk mencoba dan menyakiti saya. Ini mungkin menjadi masalah jika saya hanya bisa memberikan dokter saya bunga 50 persen dalam hidup saya dengan mengambil 50 persen dari minat saya sendiri, atau dengan memberikan bunga minus 50 persen untuk keluarga saya.
Cara Membeli Kesehatan, dan Pay Kurang
Untuk menghindari masalah di atas saya bisa bergabung atau kontrak dengan "klub pertahanan medis" (MDC) untuk membeli asuransi jiwa pada saya dari MOL. MDC akan membayar premi asuransi dan itu akan menjadi penerima harus aku mati. Saya akan membayar MDC copayment untuk masalah mereka, pembayaran yang harus sedikit lebih dari biaya perawatan kesehatan bahwa MOL menyediakan bagi saya. biaya tambahan atas biaya perawatan kesehatan yang sebenarnya berasal terutama dari fluktuasi jumlah klien yang meninggal setiap tahun, dan kesulitan dalam memperkirakan risiko masing-masing klien. Untuk organisasi yang cukup besar, biaya ini bisa menjadi kecil.
Jika aku bisa mempercayai MDC tidak mencoba membunuh saya atau membuat penawaran sisi dengan MOL, saya harus mendapatkan perawatan kesehatan yang berkualitas dari MOL di sebagian kecil dari biaya membeli asuransi jiwa dari MOL langsung. Tapi bisa MDCs dipercaya? Mungkin, jika beberapa tindakan pencegahan sederhana yang diambil. MDCs mungkin lembaga terbuka sederhana - bahkan mungkin "klub" dengan pertemuan terbuka dan berputar pemimpin amatir - tidak dapat secara efektif berkonspirasi. Atau, anonimitas kriptografi mungkin memastikan mereka tidak tahu siapa sebenarnya saya. Atau MDCs mungkin organisasi yang jauh, yang anggotanya berjanji untuk tidak pernah menginjakkan kaki di benua saya. Atau aku mungkin berpisah peran MDC antara banyak organisasi independen, sehingga tidak ada salah satu dari mereka memiliki minat yang negatif yang kuat dalam diriku. Atau aku mungkin menggabungkan semua tindakan pencegahan ini. Jadi saya mungkin menjaga kepentingan 100 persen saya dalam hidup saya, dan memberikan LMO saya bunga 100 persen dalam hidup saya, dengan juga memberi MDC bunga dikurangi 100 persen dalam hidup saya. kendala kelembagaan akan memungkinkan MOL untuk bertindak atas kepentingan mereka, tapi mudah-mudahan mencegah MDC dari melakukannya.
Ini adalah apa yang saya bayangkan: Saya akan berbelanja di sekitar untuk (direasuransikan) LMO padat yang menawarkan premi rendah untuk jumlah yang saya merasa hidup saya (dan cacat) itu layak, yang dipercaya diperkirakan kesempatan hidup yang tinggi, dan yang tampaknya nyaman dan menyenangkan untuk berurusan dengan. Saya juga akan perlu untuk mempercayai mereka tidak berkonspirasi dengan MDC dan bertindak dengan itikad baik mengenai rincian sulit untuk kontrak lebih. Mengingat informasi rinci tentang kesehatan dan sejarah (yang kehilangan penawar berjanji untuk melupakan) saya, LMO penawaran akan menyatakan perkiraan mereka kesempatan saya kematian, perkiraan didukung oleh statistik mengevaluasi akurasi dan bias dari perkiraan sebelumnya. (Kehilangan penawar harus kehilangan obligasi besar jika tertangkap tidak melupakan, atau mungkin kripto-kredensial bisa menyembunyikan identitas saya dari penawar.) Berbagai MDCs kemudian akan menawar (sebaiknya ke pseudoname kriptografi saya) pada copayment mereka masing-masing akan membutuhkan, diberikan MOL ini, asuransi jumlah, premium, dan diperkirakan kemungkinan kematian. Saya kemudian akan memilih satu dengan harga rendah yang saya dipercaya untuk tetap jujur. Dengan perkiraan kematian handal dari MOL, yang copayment kompetitif sepele untuk menghitung, dan karena memilih harga ini hampir satu-satunya keputusan yang MDC harus membuat, MDCs terbuka sederhana bisa sampai tugas.
Apa yang akan terjadi jika saya memiliki nilai yang berbeda untuk mati atau menjadi cacat di tanggal masa depan yang berbeda, atau untuk mati dengan cara yang berbeda? Lalu aku bisa memilih jumlah asuransi yang berbeda yang harus dibayar jika saya meninggal atau menjadi cacat pada tanggal masa depan yang berbeda dan cara yang berbeda. Apa yang akan terjadi jika saya ingin memberikan LMO saya insentif untuk membantu saya hidup melewati 70, namun ingin kebebasan untuk beralih LMOs dalam satu tahun? Lalu aku bisa memberikan saya saat LMO bunga 100 persen di seluruh hidup masa depan saya, tetapi membatasi mereka sehingga mereka tidak bisa bertindak untuk meningkatkan kesehatan saya setelah tahun ini (kecuali saya diperbarui dengan mereka). Jika saya kemudian beralih, yang LMO baru akan mendapatkan bunga 100 persen pada saya, MOL tua mungkin masih mempertahankan bunga 100 persen, dan MDC saya kemudian mungkin mengakuisisi dikurangi 200 persen pada saya (atau saya mungkin mendapatkan MDC baru juga ). Aku mungkin membiarkan LMO baru untuk bukan membeli bunga 100 persen mereka dari MOL tua bukan dari MDC, jika mereka bisa menyepakati harga. Tapi jika tidak, setiap LMO tua harus memegang minat mereka sampai berakhirnya. Hal yang sama akan berlaku untuk MDCs.
Apakah ada masalah adverse selection? Sementara saya harus memiliki sedikit minat dalam menipu sebuah LMO tentang jenis perawatan untuk memberikan saya, saya mungkin ingin menipu mereka (sebelum mereka menawarkan tawaran mereka) tentang jumlah total perawatan bahwa mereka akan menemukannya dalam kepentingan mereka untuk memberikan. Jika mereka lebih mampu untuk menipu (dan tak terancam oleh kemungkinan reputasi dihasilkan kehilangan) membeli lebih banyak kesehatan dengan cara ini, premi rata-rata akan naik. Saat penawaran asuransi kesehatan dengan masalah ini sebagian melalui cakupan berbasis majikan, karena orang enggan untuk beralih ke majikan dengan cakupan kesehatan yang lebih baik hanya karena harapan mengangkat tentang jumlah perawatan kesehatan mereka perlu. pendekatan serupa bisa bekerja di sini. cakupan kelompok atau cara lain untuk kredibel berkomitmen untuk tingkat masa depan cakupan kesehatan dapat mengurangi adverse selection saat membeli kesehatan dari LMOs. Sisa ketidakpercayaan dapat dikurangi dengan pengeluaran ekstra untuk memperoleh catatan kesehatan, tes genetik, pemeriksaan fisik, dll Jadi adverse selection perlu tidak lebih buruk masalah di sini daripada pendekatan tradisional.
Mendapatkan Ada dari sini
Apakah ini terlalu besar perubahan yang harus dipertimbangkan dalam waktu dekat? Mungkin, tapi kami mungkin bergerak ke arah ini satu langkah pada satu waktu. Sebagai HMO menjadi lebih umum, tingkat praktek standar perawatan dapat mengikis, meningkatkan kekhawatiran tentang insentif HMO. Jadi langkah pertama bisa untuk beberapa individu untuk membeli hidup mereka dan asuransi cacat dari HMO mereka bukan dari perusahaan asuransi lainnya. HMO kemudian akan mulai secara internal menyesuaikan rencana insentif karyawan mereka untuk mencerminkan insentif baru mereka. Langkah berikutnya bisa melegalkan MDCs memungkinkan individu untuk murah membeli asuransi lebih dari yang mereka butuhkan, dan dengan demikian memperkuat insentif dari penyedia layanan kesehatan mereka. Akhirnya, berbagai tempat bisa bereksperimen dengan santai peraturan medis, seperti perizinan dokter, persetujuan obat, atau paket manfaat yang diperlukan, mudah-mudahan memverifikasi bahwa insentif langsung telah secara substansial mengurangi kebutuhan untuk pendekatan langsung mahal ini.
Sementara menjulang reformasi perawatan kesehatan AS jelas tidak bergerak ke arah proposal ini, reformasi seperti tidak perlu menghalangi pendekatan ini jika eksperimen lokal dengan kontrak perawatan kesehatan diperbolehkan. Misalnya, paket manfaat yang diperlukan dapat membatasi pilihan pemberi perawatan, tapi perbaikan insentif pemberi perawatan harus membantu selama beberapa kebijakannya tetap.
Namun, jika terpusat "aliansi perawatan kesehatan" memungkinkan hanya kontrak beberapa kemungkinan untuk setiap wilayah geografis, bundling eksperimental asuransi kesehatan dan asuransi jiwa tidak mungkin untuk dicoba. Dalam hal bahwa beberapa negara lain harus memimpin dalam inovasi kontrak perawatan kesehatan. Dalam setiap kasus ada masalah terbuka yang tersisa untuk mengeksplorasi, seperti bagaimana mengukur kecacatan dan nyeri, bagaimana LMOs dan MDCs dapat diatur secara internal, pembatasan hukum saat ini dan masa depan, dan bagaimana untuk mendapatkan sesuatu mulai. Tetapi ide dasar, membeli kesehatan bukannya perawatan kesehatan, tampaknya layak melihat lebih dekat.
Lampiran: Sebuah Model Sederhana
Model sederhana berikut menunjukkan bahwa institusi di atas mungkin memberikan jenis yang sama dari perawatan kesehatan yang akan Anda memberikan diri Anda jika Anda berada dokter Anda sendiri.
Biarkan x_i menjadi berbagai upaya yang mungkin Anda buat, dan w_j menjadi upaya dokter Anda mungkin membuat untuk membantu mencegah kematian dini atau cacat. Misalnya, Anda mungkin berolahraga dan menghindari makanan berlemak, dan dokter mungkin memberikan obat, menghilangkan kutil, atau hanya memberikan saran.
Biarkan q_k menjadi probabilitas dan H_k menjadi bahaya yang dihasilkan untuk Anda dari cara dan waktu k kematian dini atau cacat yang berbeda. Probabilitas q_k adalah fungsi dari semua x_i dan w_j, tapi kita bisa mengabaikan ketergantungan H_k pada upaya ini jika upaya total Sum_i x_i + Sum_j w_j relatif kecil dibandingkan kekayaan Anda.
Mari kita mengungkapkan x_i, w_j, H_k sebagai setara kas. Kemudian jika Anda berada dokter Anda sendiri, rugi bersih Anda akan
L = Sum_k q_k H_k + Sum_i x_i + Sum_j w_j. (1)
Jika setiap q_k yang cembung di semua upaya x_i, w_j, maka untuk meminimalkan kerugian ini Anda akan ingin memilih set optimal unik x_i, w_j, yang akan memenuhi kondisi
dq_k dq_k
Sum_k ---- H_k = Sum_k ---- H_k = -1 (2)
dx_i dw_j
Jika itu optimal interior. (Busung ketat ini membutuhkan, antara lain, pembagian kerja yang jelas antara yang jenis tindakan yang Anda dibandingkan tanggung jawab dokter.)
Alih-alih menjadi dokter sendiri, menganggap Anda adalah pasien menyewa MOL (dokter) melalui MDC seperti di atas, masing-masing dengan kerugian
L_YOU = Sum_k q_k H_k + Sum_i x_i + c (3)
L_LMO = Sum_k q_k I_k + Sum_j w_j - f (4)
L_MDC = - Sum_k q_k I_k - c + f (5)
di mana c adalah copayment Anda membayar MDC Anda, f adalah premi asuransi biaya dokter, dan I_k adalah jumlah asuransi karena jika Anda mati atau menjadi cacat dengan cara k.
Asumsikan lebih lanjut bahwa parameter ini dipilih dengan cara sebagai berikut. Pertama Anda mengumumkan semua I_k. Kemudian, mengetahui I_k, dua atau lebih LMOs simultan menawar f pada [0, F], dengan penawar terendah menjadi Anda MOL. Kemudian, mengetahui I_k dan f, dua atau lebih MDCs simultan menawar c di [0, C], dengan penawar terendah menjadi MDC Anda. Akhirnya dan simultan, Anda secara pribadi memilih upaya x_i, dan LMO Anda secara pribadi memilih upaya w_j.
Jika fungsi q_k adalah pengetahuan umum, dan umum untuk semua LMO, maka subgame unik keseimbangan yang sempurna dari permainan ini adalah untuk Anda untuk memilih I_k = H_k, untuk Anda dan dokter Anda untuk memilih upaya x_i, w_j ke lagi memenuhi kondisi optimalitas yang sama dalam persamaan 2, dan untuk dokter dan MDC untuk memiliki nol keuntungan, sehingga L_LMO = L_MDC = O. ini berarti c = Sum_j w_j.
Aku tidak bekerja keluar versi informasi yang tidak lengkap lengkap dari permainan ini. Tapi spekulasi berikut tampaknya cukup masuk akal. Pertama, jika q_k bervariasi di LMO, maka biaya terendah MOL harus menjadi Anda MOL. Kedua, MDCs sebenarnya tidak perlu mengetahui fungsi q_k, hanya nilai Sum_k q_k I_k, mengingat track record upaya optimal x_i, w_j, dan LMO bisa cukup baik untuk memungkinkan MDCs untuk memperkirakan ini.
Akhirnya, bahkan jika fungsi q_k adalah pengetahuan tidak umum antara Anda dan MDC Anda, hasil yang sama dapat masuk akal timbul dari proses berulang-ulang penyesuaian. Masing-masing pihak (pasien atau dokter) benar-benar hanya perlu belajar bagaimana tingkat kematian dan kecacatan tergantung pada parameter mereka kontrol, diberikan pilihan parameter saat sisi lain. Dan jika Anda tidak cukup tahu tentang x_i-ketergantungan q_k untuk mengatur x_i baik, MOL Anda akan memiliki insentif untuk mendidik Anda, dan Anda akan memiliki insentif untuk mendengarkan.
dikenal oleh AltaVista
dikenal oleh AltaVista
